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健康相談・面接指導 利用申込書(鶴見)

事業場名 ※必須
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従業員数 ※必須
事業内容 ※必須
代表者職名
代表者氏名
担当者職名
担当者氏名 ※必須
電話番号 ※必須
FAX番号 ※必須
メールアドレス ※必須


確認のため再入力してください。 注) 半角英数字のみ
※申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業の情報を入力してください。
企業の情報 企業名
企業の情報 従業員数
企業の情報 産業医数
企業の情報 総括産業医
【相談内容】 希望するものに対象者数を入力してください。
労働者の健康管理(メンタルヘルスを含む)に係る相談
健康診断の結果についての医師の意見聴取
長時間労働者に対する面接指導
高ストレス者に対する面接指導
その他(内容及び人数)
事業場訪問 ※必須
当センターを利用したことはありますか? ※必須
その他の連絡事項等
※下記事項をご確認いただき、チェックを入れてください
確認事項 ※必須
(*注) 又は「事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明しています」
※申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業の情報を入力してください。
なお、本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医の居る企業の小規模事業場は支援の対象外といたします。(31年度から適用)
※「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。
※労働者本人からの申込みの場合は、担当者欄に本人の氏名を入力のうえ、氏名の後ろに「本人」と注記してください。
※ご入力いただいた個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。
 
下記フォームの必要項目を記入の上、「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
お申し込み後、送信完了のメールが自動的に送信されます。

お問い合わせ先

鶴見地域産業保健センター
《鶴見区》
 
住所:〒230-0051 横浜市鶴見区鶴見中央3-4-22医師会内
TEL:045-521-2738
FAX:045-521-2738
E-mail: turumi-sanpo@sky.bbexcite.jp
 
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