両立支援 お申込みフォームトップページ ＞ 両立支援 お申込みフォームお申込みにあたり●お申込みの際は「プライバシーポリシー」をお読みになり、同意のうえご記入ください。 ●回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。 事業場名 ※必須※例：田中産業業種 ↓以下より選択してください 製造業 建設業 運送業 電気・ガス・水道業 情報通信業 卸・小売業 金融・保険業 不動産業 飲食・宿泊業 医療・福祉業 教育・学習支援業 サービス業 その他 事業内容労働者数住所〒 電話番号 ※必須ファックス番号部署名 ※必須担当者名 ※必須メールアドレス ※必須※確認のため、２回入力してください。セレクトボックス ↓以下より選択して下さい 産業医 保健師・看護師 事業主 労務管理担当 衛生管理担当 その他 労働者（患者） 希望する支援内容（個別訪問支援）1.管理監督者向け両立支援教育 2.事業場内体制の整備3.事業場内規程等の整備4.事業場の勤務、休暇制度の整備5.両立支援の進め方6.両立支援に係る情報提供7.その他（具体的内容欄に記載）※複数回答可希望する支援内容（個別調整支援）1.労働者（患者）との治療に対する配慮の検討2.両立支援の進め方3.両立支援プランの作成4.職場復帰支援プランの作成5.主治医等への相談6.就業上の措置についての検討7.その他（具体的内容欄に記載）※複数回答可希望する支援内容啓発セミナーこの事業をお知りになったきっかけは？両立支援カードチラシセンターホームページ関係団体からの紹介その他希望する支援の具体的内容 確認画面へ
